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Die vaskuläre Demenz, korrekt die „vascular cognitive impairment“ (VCI), ist zumeist Folge einer zerebralen Mikroangiopathie, deren Hauptrisikofaktoren ein höheres Lebensalter, eine arterielle Hypertonie sowie eine gewisse genetische Prädisposition sind. Mischpathologien zwischen vaskulärer und Alzheimer Pathologie sind häufig, v. a. im hohen Lebensalter. Mittels MRT-Bildgebung lässt sich anhand ischämischer und hämorrhagischer Marker (STRIVE-Kriterien) das strukturelle Ausmaß einer zerebralen Mikroangiopathie klinisch gut erfassen; alle Marker sind Prädiktoren für die kognitive Funktion. Spezifische Biomarker in Liquor und Serum sind klinisch bisher hingegen nicht etabliert. Präventionsansätze gegen VCI müssen multimodal sein und neben der obligaten Kontrolle vaskulärer Risikofaktoren, v. a. eines Bluthochdrucks im mittleren Lebensalter, auf einen gesunden Lebensstil mit körperlicher und kognitiver Aktivität sowie eine gute Schlafhygiene abzielen. Innovative Therapien sollten bereits in Stadien frühester mikrovaskulärer Veränderungen eingreifen, z. B. in das einer endothelialen Dysfunktion oder einer Störung der perivaskulären Drainagefunktion, um Parenchym- und kognitive Folgeschäden recht-zeitig zu verhindern. Perspektivisch wird ein komplett neues Verständnis bezüglich „vaskulärer“ Reservemechanismen erwachsen, mit neuen konkreten Ideen, wie eine VCI gemildert oder verhindert werden kann.